Feature Story

L’Alliance mondiale pour les personnels de santé (AMPS) a tenu le premier Forum mondial sur les ressources humaines pour la santé à Kampala, Ouganda du 2 au 7 mars 2008. L’Alliance mondiale, dont l’Organisation mondiale de la Santé (OMS) est à la fois l’hôte et l’administrateur, a été créée pour identifier et résoudre la crise des personnels de santé.

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Allocution plénière du Dr Peter Piot, Directeur exécutif de l’ONUSIDA

Kampala, Ouganda 5 mars, 2008.

Le Dr Peter Piot, Directeur exécutif de l’ONUSIDA prononce son allocution plénière lors du Forum mondial sur les ressources humaines pour la santé, à Munyonyo, Kampala, le 5 mars 2008
Photo: ONUSIDA/C. Opolot

Merci Sigrun, et merci de m’avoir invité ici aujourd’hui.

J’avais trois raisons de venir à Kampala. Tout d’abord, ce Forum est l’une des plus importantes réunions de santé publique de l’année. Nous commençons à mettre en place une coalition destinée à surmonter l’un des plus grands obstacles à la santé.

Deuxièmement, je suis ici pour apporter le soutien déterminé de l’ONUSIDA à cette initiative.

Troisièmement il est temps de dépolariser ce débat. Que nous investissions dans la riposte au sida ou dans le renforcement des systèmes de santé. Il ne s’agit pas de faire l’un ou l’autre. Pour ce qui est du sida, il ne s’agit pas seulement de renforcer les services de santé mais aussi de mobiliser les communautés. Nous ne devons oublier ni les gens, ni les résultats à obtenir en matière de santé.

Le problème des ressources humaines dans le domaine de la santé est complexe, et nous savons tous qu’il n’est pas nouveau. Je l’ai moi-même vécu au milieu des années 1970 dans les zones rurales du Zaïre. Il n’est pas non plus limité à l’Afrique. La semaine dernière je me trouvais en Inde qui connaît une très mauvaise répartition des ressources humaines pour la santé.

La pénurie est le résultat de décennies de sous-investissements de la part des gouvernements, des donateurs et des institutions internationales. Elle a été intensifiée par la mondialisation, mais cette dernière pourrait aussi apporter certaines des solutions. La responsabilité de la situation actuelle est partagée entre les donateurs, les pouvoirs publics nationaux, les ONG, les organisations de recherche et les institutions internationales entre autres. Il est de notre devoir à tous d’y remédier. C’est pourquoi le panel de cet après-midi, axé sur le partenariat, est si important.

Le débat qui est le nôtre aujourd’hui est attendu depuis trop longtemps. Et le sida est l’une des grandes raisons pour lesquelles il se produit enfin !

L’une des caractéristiques étranges du sida, c’est qu’il expose les injustices. Le sida, plus que tout autre problème, a mis en lumière la nécessité de renforcer les ressources humaines pour la santé, et ceci pour trois raisons. Premièrement, il constitue un fardeau important pour les systèmes de santé. Dans certains pays, la moitié de tous les lits d’hôpital sont occupés par des patients atteints de maladies liées au sida. Deuxièmement, pour élargir la thérapie antirétrovirale et pour la pérenniser, il nous faut des systèmes de santé solides. Troisièmement, le fait d’être un agent de santé ne vous protège pas de l’infection. Le Botswana, par exemple, a perdu environ 17% de ses personnels de santé à cause du sida entre 1999 et 2005.

Il existe plusieurs bons exemples de la manière dont les investissements sida ont contribué à surmonter la crise des ressources humaines pour la santé. Je me souviens m’être rendu au Malawi en 2004 avec Sir Suma Chakrabarti, alors Secrétaire permanent du DFID britannique. Le sida avait pratiquement dévasté les personnels de santé. Il était devenu impossible de faire face. Il y avait là une situation d’urgence exigeant des mesures exceptionnelles, Le DFID et d’autres donateurs qui finançaient le secteur ont alors convenu de financer une initiative pionnière, le Programme d’urgence pour les ressources humaines, destiné à compléter les salaires des personnels infirmiers et des autres agents de santé afin de les encourager à ne pas quitter le pays. C’était totalement nouveau : les donateurs s’opposent généralement au paiement des salaires, mais dans ce cas nous sommes parvenus à briser le tabou. Je suis heureux de dire que le Fonds mondial de lutte contre le sida, la tuberculose et le paludisme soutient maintenant ce programme.

Ceci n’est qu’un exemple d’une autre caractéristique du sida : il nous pousse à faire les choses autrement. L’initiative de l’OMS ‘Traiter, former, fidéliser’ à l’intention des agents de santé vivant avec le VIH est une approche nouvelle et pragmatique. Je ne connais aucun autre programme qui s’occupe en premier lieu de la santé des travailleurs. Tout le monde en sort gagnant, les agents de santé eux-mêmes, les personnes qui ont besoin de leurs services et le secteur de la santé dans son ensemble. Donc, si nous parlons de renforcer les systèmes de santé, assurons-nous tout d’abord que les gens restent en vie ! Mais les bons partenariats exigent plus que de simples processus. Trop de partenariats ne se préoccupent pas assez de résultats.

Les fonds et programmes sida ont renforcé les infrastructures des établissements de santé. Là où les services VIH ont été intégrés dans les sites existants de fourniture de services, les fonds sida ont contribué à rénover des établissements, améliorer des dispensaires et des laboratoires et offrir aux agents de santé des possibilités de formation.

Le sida a également contribué à encourager une nouvelle répartition des tâches, le ‘task shifting’ qui est un ancien concept de la santé publique et qui consiste à confier de nouvelles tâches à des agents de santé et à des membres de la communauté afin de donner aux médecins et au personnel infirmier la possibilité de prendre en charge d’autres malades et de fournir d’autres services essentiels de santé. Ici en Ouganda, il y a de plus en plus de personnes vivant avec le VIH qui assument la responsabilité du conseil avant les tests, du soutien à l’observance des traitements, de l’éducation autour des traitements et qui fournissent des services de qualité. Au Kenya, plusieurs organisations ont mis en œuvre des programmes de prévention, d’éducation relative au traitement et de soins à domicile, qui sont dirigés par des personnes vivant avec le VIH dans les communautés. L’organisation ‘Women Fighting AIDS in Kenya’ (Femmes en lutte contre le sida au Kenya), avec l’appui de l’UNICEF a formé des personnes vivant avec le VIH à Kisumu et à l’hôpital général de Port Reitz, personnes qui sont alors devenues les champions de la PTME en apportant un conseil prénatal aux futures mères et à leur partenaire.

Nous voyons aussi, notamment ici en Afrique, que les organisations confessionnelles jouent un rôle crucial dans la lutte contre le sida, en offrant des services essentiels de prise en charge et de traitement du VIH. Par exemple, les hôpitaux et centre de santé chrétiens fournissent environ 40% des services de prise en charge et de traitement du VIH au Lesotho et près d’un tiers en Zambie. Dans d’autres pays le secteur privé tant formel qu’informel est également très important.

Le sida a amené de nouvelles ressources qui profitent non seulement aux programmes sur le VIH mais aux systèmes de santé dans leur ensemble. Prenons l’exemple des ‘accompagnateurs’ haïtiens, des agents communautaires qui ont été intégrés dans les personnels de santé par le biais du programme de lutte contre le sida. Ou celui du Rwanda où selon une étude de Family Health International (FHI) présentée l’an dernier à la Réunion des agents de réalisation de PEPFAR à Kigali, le traitement et la prise en charge du VIH ont été intégrés dans les services de santé, avec pour effet une amélioration de la couverture de la santé maternelle et infantile. Les Mutuelles de Santé sont un autre exemple de programme de financement destiné à mobiliser des ressources pour les services de santé.

J’ai donc un sérieux problème avec la vague des déclarations que l’on entend ces temps-ci, par exemple « Il y a trop d’argent pour le sida » ou « Les donateurs devraient accorder la priorité au renforcement des systèmes de santé ». Ces commentaires ignorent complètement les données de plus en plus nombreuses qui prouvent que les dépenses sida renforcent le secteur de la santé et contribuent aux programmes plus généraux de développement, en plus du fait que les programmes sida ont des résultats mesurables et sauvent des millions de vies. En fait le sida a bien défendu la cause du renforcement des systèmes de santé.

Ces commentaires semblent aussi présumer que la prise en charge du VIH est principalement liée au traitement. Ce n’est pas le cas ! Pour une personne placée sous thérapie antirétrovirale, quatre ou cinq sont infectées par le VIH. Si nous n’intensifions pas radicalement la prévention du VIH, la demande de traitements va tout simplement continuer d’augmenter, constituant un fardeau encore plus grand pour les services de santé dans l’avenir.

Et la prévention, à l’exception de la PTME, est bien davantage qu’une question de santé. La prévention c’est une action communautaire. Une prévention efficace du VIH est le résultat de toute une série d’interventions multisectorielles (pouvoirs publics, organisations non gouvernementales, organisations confessionnelles, secteur éducatif, médias, secteur privé, syndicats et personnes vivant avec le VIH).

Une bonne part du récent afflux de fonds est la conséquence directe de l’épidémie de sida. Les actions de persuasion dans le domaine du sida n’ont pas seulement permis de mobiliser de l’argent, mais ont aussi souligné les profondes disparités dans les services de santé qui séparent les pays en développement du monde industrialisé. Mais il est vrai qu’il existe des exemples dans lesquels les activités liées au sida et le financement de ces activités détournent les agents de santé de leurs autres tâches. Les fonds de la lutte contre le sida ont permis de créer des possibilités de nouvelles carrières plus intéressantes pour les médecins et le personnel infirmier avec des ONG et des agences d’aide internationale, ce qui peut affaiblir le secteur public. Nous l’avons vu au Malawi et en Zambie, où l’axe des programmes de santé s’est déplacé vers le VIH. Pourtant, et cela est assurément le cas dans les pays les plus touchés, le fardeau du sida pour les services de santé est aussi une réalité. Nous devons trouver des solutions communes et les moyens de travailler tous ensemble.

Ceci m’amène à un autre point. Le sida nous a enseigné la valeur cruciale des partenariats. La lutte contre le sida est l’un des défis les plus difficiles auxquels le monde est confronté aujourd’hui. Comme la question des changements climatiques, c’est un problème éminemment complexe, qui dépasse de loin la capacité d’un seul secteur ou d’une institution unique. Il s’agit d’un de ces problèmes qui nous pousse à sortir de notre cocon confortable et nous contraint à créer de nouvelles alliances avec toutes sortes de parties prenantes, dans plusieurs secteurs et aux niveaux à la fois de l’état et du secteur privé.

L’ONUSIDA lui-même est un programme commun. Nous travaillons avec tout un éventail de parties intéressées, gouvernements, monde scientifique, entreprises, syndicats et médias. L’un des plus importants partenariats que nous ayons établi, c’est celui qui nous lie à la société civile. Ce sont les activistes qui ont lancé le mouvement de lutte contre le sida. Sans eux, nous n’aurions de loin pas fait les progrès que nous avons réalisés. C’est grâce à ces partenariats que nous avons pu mobiliser l’élan politique qui entoure le sida et recueillir des fonds à hauteur de 10 milliards de dollars par année.

Depuis la création de l’ONUSIDA il y a douze ans, nous avons beaucoup appris des partenariats. Nous avons découvert à quel point il est avantageux de réunir différents acteurs venus des secteurs public, privé et du volontariat. Ces partenariats sont capables d’obtenir des résultats spectaculaires allant bien au-delà de ce que chaque secteur pourrait espérer obtenir indépendamment.

Mais la coordination et la redevabilité restent importantes, et c’est pourquoi l’ONUSIDA a élaboré les ‘Trois Principes’, qui constituent un cadre pour les partenariats sur le sida. Rappelons brièvement ce que sont ces Trois Principes : un cadre national d’action ; une instance nationale de coordination ; et un système national de suivi et d’évaluation.

Les leçons que nous avons apprises en appliquant les Trois Principes sont salutaires et parfaitement pertinentes aux buts de la présente Alliance. Le Programme pour une action mondiale a bien raison de souligner la nécessité de ‘guider les ripostes nationales par le biais d’un leadership national réunissant tous les acteurs autour d’un effort national commun’ et de relever l’importance de la redevabilité. La difficulté est d’obtenir un engagement sérieux à tous les niveaux : dans le pays, dans les capitales des donateurs et au siège des organisations internationales. Il y faut du temps et de l’énergie, mais ce sont du temps et de l’énergie bien employés.

Je l’ai dit au début de ma présentation : le problème de la pénurie de ressources humaines pour la santé est une responsabilité partagée. Aucune institution ne peut le résoudre à elle seule. Le problème est complexe, recoupe plusieurs secteurs et à long terme. Comme pour le sida, on ne peut le résoudre en un tour de main et il n’a pas qu’une seule solution. C’est peut-être là une des grandes raisons pour lesquelles on n’a pas fait grand-chose jusqu’ici. C’est peut-être aussi parce que la crise actuelle des ressources humaines pour la santé est un problème hautement politique dont la solution, quelle qu’elle soit, exige un appui politique total. Mais la création de cette Alliance est en elle-même une avancée considérable. Les enjeux sont importants, c’est pourquoi notre riposte doit porter sur les urgences d’aujourd’hui tout en élaborant des plans pour l’avenir.

Le Programme pour une action mondiale propose toute une série d’activités, mais je souhaiterais suggérer quelques actions très concrètes sue lesquelles nous pourrons travailler ensemble et dont nous pourrons tous bénéficier.

La première, c’est que nous devons constituer des partenariats qui vont bien au-delà du secteur public. Les partenariats sont essentiels au succès de la solution quelle qu’elle soit. Nous devons aussi tenir compte du rôle critique des acteurs n’appartenant pas à l’Etat dans la fourniture des services ainsi que leur rôle dans la formation des ressources humaines. Dans de nombreux pays, 40 à 60% des services de santé sont fournis par le secteur privé. Nous devons conclure un nombre accru de partenariats privés/publics avec un engagement plus important du secteur privé, au-delà des programmes sur les lieux de travail. De même, dans de nombreux pays, en particulier en Afrique, de nombreux dispensaires et centres de santé sont dirigés par les organisations confessionnelles. Nous devons les intégrer au dialogue politique concernant la fourniture des services de santé.

La deuxième, c’est qu’il faut s’assurer de la pleine participation de la société civile. Comme je l’ai dit auparavant, la société civile est au cœur de la riposte au sida depuis le tout début de l’épidémie. Et sa présence a été cruciale. L’activisme de la société civile mobilise l’action et les membres de la communauté sont en outre une source précieuse de connaissances concernant ce qui est efficace et la manière de toucher les gens. Nous devons écouter la société civile et en tirer des enseignements, tout en développant sa capacité à fournir des services en parallèle avec le secteur public.

La troisième c’est que les ministères de la santé doivent faire de l’amélioration de la gestion des ressources humaines une priorité. Ce point est implicite dans le Programme pour une action mondiale. Mais je pense que nous devons l’énoncer plus clairement. La crise d’aujourd’hui s’est produite pour deux raisons : un manque d’investissements et un manque de gestion. Il y a beaucoup à faire, mais l’une des premières mesures devrait consister à mettre en place des incitations au travail et à améliorer le moral des agents de santé.

La quatrième, c’est que nous devons tous ensemble mettre en question nos concepts d’espace budgétaire, prévoir des cadres de dépenses à moyen terme et l’opportunité d’offrir des suppléments de salaires. Nous devons impliquer les ministères des finances dans les débats concernant les solutions. Nous devons aussi collaborer avec la Banque mondiale et le FMI sur ces contraintes.

Il faut en outre aborder la question des salaires et des conditions de travail dans le secteur public ; aborder les problèmes d’insuffisance des infrastructures, des pénuries d’équipements et de médicaments, des longues heures et des lourdes charges de travail, du manque de possibilités de carrière qui s’ajoute à l’insuffisance des rémunérations. En plus de tout cela, il faut mettre la question des ressources humaines pour la santé à l’ordre du jour de la réforme du service civil et des donateurs qui doivent manifester leur volonté de soutenir les salaires et la formation des travailleurs et d’investir dans ces domaines. Les donateurs et les pays devraient examiner les leçons tirées de l’expérience du Malawi.

Ces problèmes sont cruciaux pour l’évaluation de la capacité des pays à élargir leur riposte et à réaliser les OMD. Ils sont liés à tous les OMD du domaine de la santé et il faut donc les examiner scrupuleusement et en évaluer les risques et les opportunités.

Conférence de presse à la clôture du Forum mondial sur les ressources humaines pour la santé, Kampala, 5 mars, 2008. (de g. à dr.): le Président du conseil de l’Alliance mondiale pour les personnels de santé, le Dr Lincoln Chen; le Directeur exécutif de l’ONUSIDA, le Dr Peter Piot et la représentante des Femmes vivant avec le VIH en Ouganda, Beatrice Were.
Photo : ONUSIDA/C. Opolot.

Nous pouvons être très ambitieux, mais il nous faut des objectifs précis, des buts et un partenariat, où les intérêts institutionnels pourront être mis de côté. Il faut lutter pour le bien de tous et pour un objectif commun. Nous devons ré-établir les règles et mettre en pratique à l’échelon pays les conclusions des débats à l’échelle mondiale. Chaque programme de recherche doit comprendre des frais généraux (les coûts indirects destinés au renforcement des capacités). Les plus importants investisseurs dans le domaine de la santé (GAVI ; Fonds mondial ; PEPFAR ; etc.) commencent à le faire.

Il nous faut aussi trouver un moyen pratique de dédommager les pays à revenu faible et intermédiaire qui perdent des personnels qualifiés dont ils ont financé la formation.

Enfin, et c’est le point le plus pertinent à la session de cet après-midi, il faut appliquer avec sérieux les Trois Principes, et que toutes les parties se rassemblent autour d’un plan stratégique unique de renforcement des ressources humaines pour la santé, qui soit clairement axé non seulement sur les processus mais sur les résultats. Une instance nationale de coordination des activités sida et un système de suivi et d’évaluation à l’échelon pays. Un tel cadre de travail sera précieux pour une riposte au sida bien coordonnée. Nous n’y sommes pas encore, mais nous avançons.

Si nous progressons dans le plan d’action ce sera parce que nous avons travaillé ensemble. C’est par la diversité que nous réussirons. Il nous faut une approche pragmatique, pas à pas et un leadership déterminé pour nous maintenir ensemble. Je suis convaincu que ce leadership, nous l’avons.

Tout cela a peut-être l’air ambitieux, mais si nous pouvons nous retrouver dans un an et dire que nous avons progressé dans ces quatre domaines, les personnels de santé de la planète seront alors plus solides qu’aujourd’hui et les populations seront par voie de conséquence en meilleure santé.

Nous devons agir maintenant et « travailler ensemble pour assurer l’accès de chaque individu dans chaque village partout dans le monde à un personnel de santé motivé, compétent et soutenu. » Dr LEE Jong-wook

Je vous remercie.