Feature Story

Использование презервативов является одним из важнейших компонентов комплексного и устойчивого подхода к профилактике ВИЧ и других инфекций, передающихся половым путем (ИППП). Кроме того, презервативы эффективно предотвращают нежелательную беременность. По оценкам, в 2013 году произошло 2,1 млн новых случаев инфицирования ВИЧ^[1]. Еще 500 млн человек заразились хламидиозом, гонореей, сифилисом или трихомониазом^[2]. Кроме того, ежегодно более 200 млн женщин сталкиваются с невозможностью использовать средства контрацепции^[3], что приводит примерно к 80 миллионам нежелательных беременностей^[4]. Эти три актуальные проблемы в области общественного здоровья требуют решительных действий с применением всех доступных методов, при этом главную роль в принимаемых мерах должны играть презервативы.

Мужские и женские презервативы — это единственные средства, которые не только ограничивают передачу ВИЧ и других ИППП, но и предотвращают нежелательную беременность.

Лабораторные исследования показывают, что презервативы абсолютно непроницаемы для частиц размером со сперматозоид и возбудителей ИППП, включая ВИЧ^[5, 6]. Правильное и постоянное использование презервативов эффективно предотвращает передачу ВИЧ половым путем. Исследования серодискордантных пар (пары, в которых один из партнеров инфицирован ВИЧ, а другой — нет) показали, что постоянное использование презервативов значительно снижает риск передачи ВИЧ как от мужчины женщине, так и от женщины мужчине^[7, 8, 9]. Постоянное и правильное использование презервативов защищает также от ИППП и сопутствующих заболеваний, включая остроконечные кондиломы и рак шейки матки^[10]. Кроме того, при правильном и постоянном использовании презервативы эффективно предотвращают нежелательную беременность, не срабатывая только примерно в 2 % случаев^[11, 12].

Презервативы играют решающую роль в мерах по профилактике ВИЧ, ИППП и предотвращению нежелательной беременности во многих странах.

В районах, где эпидемия ВИЧ сконцентрирована в отдельных группах населения, презервативы помогли сократить число новых случаев инфицирования ВИЧ и замедлить темпы распространения вируса^[13]. Было доказано, что предоставление презервативов сокращает распространенность ВИЧ и других ИППП среди работников секс-бизнеса^{[14, 15, 16]} и мужчин, имеющих половые связи с мужчинами^[17]. В Индии^[18, 19] и Таиланде^[20] более массовое распространение презервативов среди работников секс-бизнеса и их клиентов в сочетании с другими профилактическими мерами привело к сокращению передачи ВИЧ и других ИППП.В Зимбабве^[21] и ЮАР, двух странах с высокой распространенностью ВИЧ-инфекции, эта распространенность снизилась в связи с более широким использованием презервативов^[22].

По данным недавнего глобального моделирования, с начала эпидемии ВИЧ использование презервативов позволило предотвратить около 50 млн новых случаев инфицирования^[23]. Предполагается, что в 2015 году благодаря усилиям частного и государственного сектора в распоряжении людей по всему миру окажутся 27 млрд презервативов, которые обеспечат годовую защиту от нежелательной беременности 225 млн пар^[24, 25].

Презервативы по-прежнему играют ключевую роль в высокоэффективных программах по профилактике ВИЧ-инфекции с широким охватом населения.

По другим направлениям профилактики ВИЧ-инфекции за последние годы достигнут значительный научный прогресс. Биомедицинские меры для людей, живущих с ВИЧ, например антиретровирусная терапия (АРТ), могут существенно сократить передачу вируса. Хорошие результаты АРТ могут повлиять на восприятие рисков, связанных с ВИЧ. Однако исследования показывают, что ВИЧ-инфицированные люди, следующие программе лечения и имеющие доступ к презервативам, чаще используют эти средства контрацепции, чем те, кто не проходит лечение^[26].

Людям, получающим лечение против ВИЧ-инфекции, и серодискордантным парам настоятельно рекомендуется использовать презервативы^[27]. Только в случае, когда устойчивая вирусная супрессия подтверждена анализами и находится под постоянным контролем, а риск других ИППП и нежелательной беременности невысок, отказ от использования презервативов может быть безопасным^{[28, 29, 30]}.

Оральная предэкспозиционная профилактика (ПрЭП) — использование антиретровирусных препаратов людьми с ВИЧ-отрицательным статусом для снижения риска инфицирования ВИЧ — также эффективно предотвращает заражение вирусом. Однако этот метод еще не получил широкого распространения и в настоящее время рекомендуется только как вспомогательное средство для людей с повышенным риском инфицирования, таких как партнеры в серодискордантных парах, мужчины, имеющие половые связи с мужчинами, и работницы секс-бизнеса, особенно в условиях, когда сложно систематически использовать презервативы^[31]. Добровольное медицинское мужское обрезание (ДММО) сокращает риск заражения ВИЧ для мужчин на 60 %, но ввиду неполноценности такой защиты она должна дополняться использованием презервативов^[32].

Исходя из этих данных, можно утверждать, что все прочие методы профилактики инфицирования ВИЧ, включая АРТ и ПрЭП, необходимо использовать в сочетании с презервативом, особенно когда существует опасность ИППП и нежелательной беременности. Крупномасштабные программы, связанные с тестированием на ВИЧ, лечением инфекции, ДММО и защитой от ИППП, а также усилия по расширению доступа к недорогим средствам контрацепции, предоставляют удобные возможности для популяризации и распространения презервативов.

По всему миру должен быть обеспечен легкий доступ к презервативам надлежащего качества, бесплатно или по низкой цене.

Чтобы обеспечить безопасность, действенность и эффективное использование презервативов, они должны производиться в соответствии с международными стандартами и нормативами, а также проходить процедуры обеспечения качества, разработанные ВОЗ, ЮНФПА и Международной организацией по стандартизации^[33, 34]. Кроме того, необходимо обеспечить доступ к презервативам бесплатно или по низкой цене. Вероятность использования презервативов в условиях ограниченности ресурсов повышается, если люди могут получить их бесплатно или за небольшие деньги^[35, 36].

Многие страны с высоким уровнем распространенности ВИЧ по-прежнему серьезно зависят от спонсорской поддержки в области обеспечения презервативами. В 2013 году в странах Африки к югу от Сахары каждый мужчина в возрасте 15–64 лет мог получить только около 10 презервативов, а на каждые восемь женщин был доступен всего один женский презерватив. Программы по профилактике инфицирования ВИЧ должны обеспечить доступность высококачественных презервативов различных видов и в надлежащем количестве нуждающимся в них людям в любой момент времени. Кроме того, необходимо предоставить достаточный запас лубрикантов на водной основе, которые снижают вероятность повреждения презерватива, особенно при анальном сексе, вагинальной сухости и при оказании сексуальных услуг^[37].

Хотя в последние двадцать лет заметна общая тенденция к более частому использованию презервативов, в некоторых местах по-прежнему наблюдаются пробелы и большой разброс в показателях. По данным опросов, частота использования презерватива при последнем половом акте с непостоянным партнером варьируется от 80 % среди мужчин Намибии и Камбоджи до менее 40 % среди мужчин и женщин других стран, в число которых входят и наиболее пострадавшие от ВИЧ государства. Аналогичный разброс наблюдается и среди молодежи в возрасте от 15 до 24 лет: от более 80 % в некоторых латиноамериканских и европейских странах до менее 30 % в некоторых странах Западной Африки^[38]. Такой уровень различий говорит о необходимости ставить смелые общегосударственные и локальные цели, а также увеличивать популярность и доступность презервативов во многих районах.

При реализации программ по популяризации использования презервативов следует учитывать существование стигмы, а также гендерных и социально-культурных факторов, которые препятствуют доступу к презервативам и их эффективному использованию.

Чтобы быть более эффективными, информационные кампании должны быть нацелены не только на все население, но и на людей с повышенным риском инфицирования ВИЧ и других ИППП и/или нежелательной беременности, в том числе на молодых людей, работников секс-бизнеса, их клиентов, лиц, употребляющих инъекционные наркотики, и мужчин, имеющих половые связи с другими мужчинами. У многих молодых женщин и девушек, особенно у тех, кто находится в длительных отношениях или работает в секс-бизнесе, отсутствует возможность настоять на использовании презервативов, поскольку мужчины часто выступают против этих средств контрацепции. Для партнера презерватив может служить знаком того, что в отношениях отсутствует доверие или близость.

Тем не менее только редкие программы направлены на преодоление барьеров, которые препятствуют использованию презервативов среди молодых людей^[39], ключевых групп населения^[40], а также мужчин и женщин в длительных отношениях. В некоторых ситуациях клиенты принуждают работников секс-бизнеса к незащищенному сексу^[41, 42], а ношение презервативов считается преступлением и используется полицией для вымогательств или в качестве улики, доказывающей причастность к секс-бизнесу^[43, 44]. Такая практика подрывает усилия по профилактике ВИЧ-инфекции, поэтому правительствам следует принять соответствующие меры, чтобы покончить с подобными нарушениями прав человека^[45]. Необходимо обеспечить широкую доступность презервативов и лубрикантов в рамках соответствующих программ, а также предоставить молодым людям и представителям ключевых групп населения знания, навыки и возможности, чтобы правильно и постоянно их использовать^[46]. Кроме того, презервативы должны распространяться в тюрьмах, других учреждениях закрытого типа^[47, 48] и в условиях гуманитарных бедствий^[49].

Чтобы обеспечить устойчивость мер по предотвращению незапланированных беременностей, инфицирования ВИЧ и другими ИППП, требуются существенные инвестиции и дальнейшее расширение пропаганды презервативов.

Несмотря на низкую стоимость презервативов, международное финансирование их закупок для стран Африки к югу от Сахары за последние годы сократилось^[50]. Необходимо приложить коллективные усилия на всех уровнях, чтобы поддержать деятельность стран, зависящих от внешней помощи в закупке, популяризации и распространении презервативов. Помимо этого, важно увеличить долю внутреннего финансирования и инвестиций частного сектора в соответствующие программы^[51].

Хотя презервативы являются частью большинства национальных программ, связанных с ВИЧ, ИППП и репродуктивным здоровьем, их распространение не обеспечено на систематической основе, а использование недостаточно активно пропагандируется^[52]. Распространение и продажи презервативов на уровне страны можно укрепить с помощью общерыночного подхода, который сочетает в себе распространение через государственные каналы, социальный маркетинг и продажи через частный сектор^[53, 54]. Необходимо устранить административные барьеры, которые мешают программам и организациям распространять презервативы в достаточном количестве. В районах с высокой распространенностью ВИЧ популяризацию и распространение презервативов необходимо на постоянной основе интегрировать в программы по непосредственной работе с населением и оказанию услуг на базе сообществ, а также в систему предоставления медицинских услуг более широкого спектра.

^[1] UNAIDS. 2014. World AIDS Day Report 2014.

^[2] WHO, Dept. of Reproductive Health and Research. Global incidence and prevalence of selected curable sexually transmitted infections.

^[3] UNFPA/Guttmacher Institute. 2012. Adding It Up: Costs and Benefits of Contraceptive Services.

^[4] Sedgh G et al. Intended and Unintended Pregnancies Worldwide in 2012 and Recent Trends. Studies in Family Planning, 2014, Vol 45. 3, 301–314, 2014.

^[5] Carey RF et al. Effectiveness of latex condoms as a barrier to human immunodeficiency virus-sized particles under conditions of simulated use. Sex Transm Dis 1992;19:230–4.

^[6] WHO/UNAIDS. 2001. Information note on Effectiveness of Condoms in Preventing Sexually Transmitted Infections including HIV.

^[7] Holmes K et al. Effectiveness of condoms in preventing sexually transmitted infections. Bulletin of the World Health Organization, 2004, 82 (6).

^[8] Weller S et al. Condom effectiveness in reducing heterosexual HIV transmission. Cochrane Database Syst Rev. 2002;(1):CD003255.

^[9] Smith DK et al. Condom effectiveness for HIV prevention by consistency of use among men who have sex with men in the United States. J Acquir Immune Defic Syndr. 2015 Mar 1;68(3):337–44.

^[10] Также см.: http://www.cdc.gov/condomeffectiveness/brief.html

^[11] Trussell J. Contraceptive efficacy, in: Hatcher RA et al., eds., Contraceptive Technology: Twentieth Revised Edition, New York: Ardent Media, 2011, pp. 779–863.

^[12] Kost K et al. Estimates of contraceptive failure from the 2002 National Survey of Family Growth. Contraception, 2008; 77:10–21.

^[13] Hanenberg RS et al. Impact of Thailand's HIV-control programme as indicated by the decline of sexually transmitted diseases. Lancet, 1994, 23;344(8917): 243–5.

^[14] Ghys PD et al. Increase in condom use and decline in HIV and sexually transmitted diseases among female sex workers in Abidjan, Cote d’Ivoire, 1991–1998. AIDS, 2002, 16(2):251–258.

^[15] Levine WC et al. Decline in sexually transmitted disease prevalence in female Bolivian sex workers: impact of an HIV prevention project. AIDS, 1998, 12(14):1899-1906.

^[16] Fontanet AL et al. Protection against sexually transmitted diseases by granting sex workers in Thailand the choice of using the male or female condom: results from a randomized controlled trial. AIDS, 1998, 12(14):1851-1859.

^[17] Smith D et al. Condom efficacy by consistency of use among MSM: US. 20th Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections, Atlanta, abstract 32, 2013.

^[18] Boily M-C et al. Positive impact of a large-scale HIV prevention programme among female sex workers and clients in South India. AIDS, 2013, 27:1449–1460.

^[19] Rachakulla HK et al. Condom use and prevalence of syphilis and HIV among female sex workers in Andhra Pradesh, India - following a large-scale HIV prevention intervention. BMC Public Health, 2011; 11 (Suppl 6): S1.

^[20] UNAIDS. 2000. Evaluation of the 100% Condom Programme in Thailand, UNAIDS Case Study.

^[21] Halperin DT et al. A surprising prevention success: Why did the HIV epidemic decline in Zimbabwe? PLoS Med. 2011. 8;8(2).

^[22] Johnson LF et al. 2012. The effect of changes in condom usage and antiretroviral treatment coverage on human immunodeficiency virus incidence in South Africa: a model-based analysis, Journal of the Royal Society Interface. 2012, 7;9(72):1544–54.

^[23] Stover J. 2014. Presentation. UNAIDS Global Condom Meeting, Geneva, November 2014.

^[24] В соответствии со стандартным допущением, одной паре для защиты в течение года требуется 120 презервативов. Прогноз о продажах презервативов на 2015 год сделан на основе данных маркетингового исследования компании Global Industry Analysts «Глобальный рынок презервативов в 2014 году». Май 2014 года.

^[25] Stover J et al. Empirically based conversion factors for calculating couple-years of protection. Eval Rev. 2000 Feb; 24(1):3–46.

^[26] Kennedy C et al. Is use of antiretroviral treatment (ART) associated with decreased condom use? A meta-analysis of studies from low- and middle-income countries (LMICs). July 2014 h International AIDS Conference. Melbourne, WEAC0104 - Oral Abstract Session.

^[27] Liu H et al. Effectiveness of ART and condom use for prevention of sexual HIV transmission in sero-discordant couples: a systematic review and meta-analysis. PLoS One. 2014 4;9(11):e111175.

^[28] Swiss AIDS Federation Advice Manual: Doing without condoms during potent ART. Swiss AIDS Federation, 2008.

^[29] Fakoya A et al. British HIV Association, BASHH and FSRH guidelines for the management of the sexual and reproductive health of people living with HIV infection. HIV Medicine, 2008, 9: 681–720, 2008.

^[30] Marks G et al. Time above 1500 copies: a viral load measure for assessing transmission risk of HIV-positive patients in care. AIDS 2015, 29:947–954.

^[31] WHO. 2015. Technical update on Pre-exposure Prophylaxis (PrEP), February 2015. WHO/HIV/2015.4.

^[32] WHO. 2007. New Data on Male Circumcision and HIV Prevention: Policy and Programme Implications. WHO/UNAIDS Technical Consultation on Male Circumcision and HIV Prevention: Research Implications for Policy and Programming Montreux, 6 – 8 March 2007 Conclusions and Recommendations.

^[33] WHO, UNFPA and Family Health International. 2013. Male Latex Condom: Specification, Prequalification and Guidelines for Procurement, 2010 revised April 2013.

^[34] International Organisation for Standardisation. 2014. ISO 4074:2014 Natural rubber latex male condoms -- Requirements and test methods. http://www.iso.org/iso/catalogue_detail.htm?csnumber=59718.

^[35] Charania MR et al. Efficacy of Structural-Level Condom Distribution Interventions: A Meta-Analysis of U.S. and International Studies, 1998–2007. AIDS Behav, 2011, 15:1283–1297.

^[36] Sweat MD et al. Effects of condom social marketing on condom use in developing countries: a systematic review and meta-analysis, 1990–2010. Bulletin of the World Health Organization 2012, 90:613- 622A. doi: 10.2471/BLT.11.094268.

^[37] Use and procurement of additional lubricants for male and female condoms: WHO/UNFPA/FHI360 Advisory note. 2012.

^[38] Источник:база данных Демографических и медицинских исследований (Demographic and Health Surveys, DHS), представленная на сайте statcompiler.com (верифицировано в январе 2015 года).

^[39] Dusabe J, et al. “There are bugs in condoms”: Tanzanian close-to-community providers’ ability to offer effective adolescent reproductive health services. J Fam Plann Reprod Health Care 2015;41:e2.

^[40] Ключевые группы населения — это такие группы, которые подвергаются повышенному риску инфицирования ВИЧ вследствие своего образа жизни, вне зависимости от типа эпидемии и местных условий. Кроме того, такой образ жизни часто приводит к проблемам юридического и социального характера, которые еще больше повышают уязвимость людей перед ВИЧ. Данные руководящие указания направлены на пять ключевых групп населения: 1) мужчины, имеющие половые связи с мужчинами; 2) лица, употребляющие инъекционные наркотики; 3) заключенные и люди, находящиеся в других учреждениях закрытого типа; 4) работники секс-бизнеса; 5) трансгендерные лица. Свод указаний по профилактике, диагностике, лечению ВИЧ-инфекции и сопутствующему уходу для ключевых групп населения. Всемирная организация здравоохранения, 2014.

^[41] Global Commission on HIV and the Law. Risks, Rights & Health. 2012

^[42] UNAIDS. 2014. The Gap report.

^[43] Open Society Foundations. 2012. Criminalizing condoms. How policing practices put sex workers and HIV services at risk in Kenya, Namibia, Russia, South Africa, the United States and Zimbabwe.http://www.opensocietyfoundations.org/reports/criminalizing-condoms.

^[44] Bhattacharjya, M et al. The Right(s) Evidence – Sex Work, Violence and HIV in Asia: A Multi-Country Qualitative Study. Bangkok: UNFPA, UNDP and APNSW (CASAM). 2015.

^[45] WHO; UNFPA; UNAIDS; NSWP; World Bank. 2013. Implementing comprehensive HIV/STI programmes with sex workers: practical approaches from collaborative intervention. 2013.

^[46] Vijayakumar G et al. A review of female-condom effectiveness: Patterns of use and impact on protected sex acts and STI incidence. International Journal of STD and AIDS, 2006, 17(10):652–659.

^[47] UNODC/WHO/UNAIDS. 2006. HIV/AIDS Prevention, Care, Treatment and Support in Prison Settings A Framework for an Effective National Response.

^[48] UNODC/ILO/UNDP/WHO/UNAIDS. 2012. Policy brief. HIV prevention, treatment and care in prisons and other closed settings: A comprehensive package of interventions.

^[49] Inter-Agency Standing Committee (IASC). 2003. Guidelines for HIV/AIDS interventions in emergency settings. Task Force on HIV/AIDS in Emergency Settings.

^[50] UNFPA. 2015. Contraceptives and condoms for family planning and STI/HIV prevention. External procurement support report 2013.

^[51] Foss AM et al. A systematic review of published evidence on intervention impact on condom use in sub-Saharan Africa and Asia. Sex Transm Infect 2007, 83:510–516.

^[52] Fossgard IS et al. Condom availability in high risk places and condom use: a study at district level in Kenya, Tanzania and Zambia. BMC Public Health 2012, 12:1030.

^[53] UNFPA-PSI. 2013. Total Market Approach Case Studies Botswana, Lesotho, Mali, South Africa, Swaziland, Uganda. http://www.unfpa.org/publications/unfpa-psi-total-market-approach-case-studies

^[54] Barnes, J et al. 2015. Using Total Market Approaches in Condom Programs. Bethesda, MD: Strengthening Health Outcomes through the Private Sector Project, Abt Associates.