Feature Story

Dans la deuxième d’une série en trois parties sur la question de la circoncision masculine et de ses liens avec la baisse de l’infection à VIH, www.unaids.org examine les résultats des recherches actuelles.

Le sujet fait les grands titre, suscite le débat et fait grimacer et croiser les jambes de certains des hommes présents. La circoncision masculine et ses liens avec le VIH est l’une des questions les plus fréquemment abordées ces dernières années dans le cadre de la riposte au sida, les résultats de recherche les plus récents amenant peut-être un changement dans la manière dont la circoncision masculine sera pratiquée et mise en œuvre à l’avenir dans le cadre de la prévention du VIH.

Dans les milieux scientifiques, les liens observés entre la circoncision masculine et l’infection à VIH ne sont pas nouveaux. Depuis des années, les chercheurs dans le domaine du sida observent que bien des groupes ethniques africains qui pratiquent la circoncision des garçons ou des jeunes hommes connaissent des taux de VIH plus faibles que ceux qui ne le font pas et que les pays musulmans d’Afrique, où la circoncision est pratiquement universelle, ont beaucoup moins de cas de sida que les pays à majorité chrétienne.

Des essais effectués en Afrique du Sud, au Kenya et en Ouganda ont maintenant tous démontré que la circoncision masculine réduit de manière significative le risque qu’un homme contracte le VIH. Les trois séries d’essais ont montré que les hommes circoncis ont jusqu’à 50% et 60% moins de risque de contracter le VIH au cours d’un rapport hétérosexuel.


Résultats des recherches

La première preuve a été présentée en 2005, lorsqu’une étude en Afrique du Sud, financée par l’Agence nationale française de recherches sur le sida (ANRS) et connue sous la dénomination 'd’essai d’intervention d’Orange Farm', a été interrompue avant terme en raison des données montrant que les hommes qui avaient été choisis de manière aléatoire pour une circoncision connaissaient 60% d’infections à VIH de moins que les hommes appartenant au groupe contrôle.

En décembre 2006, sur la recommandation de leur conseil de suivi des données et de la sécurité (DSMB), deux études analogues en Ouganda et au Kenya ont été interrompues avant leur terme par les Instituts nationaux de la santé (NIH) des Etats-Unis parce que les résultats intermédiaires montraient un effet important de la circoncision masculine sur la prévention de l’infection à VIH chez les hommes. L’essai réalisé à Kisumu, Kenya par des chercheurs de l’Université de Nairobi, de l’Université de l’Illinois à Chicago, de l’Université du Manitoba, et RTI International, comprenant 2784 hommes entre 18 et 24 ans, a montré une baisse de 53% des infections à VIH chez les hommes circoncis par rapport aux hommes non circoncis.

En Ouganda, l’essai effectué au Rakai par des chercheurs de l’Université Makerere, de l’Institut ougandais de recherche en virologie, de l’Université Johns Hopkins et de l’Université Columbia de New York, comprenant 4996 hommes entre 15 et 49 ans, a montré que la circoncision chez l’homme adulte réduisait de 51% le risque d’être infecté par le VIH.

Le Dr Anthony Fauci, Directeur de l’Institut national des allergies et des maladies infectieuses des NIH, a déclaré que l’institut avait stoppé les deux essais avant leur terme et offert la circoncision à tous les hommes qui y participaient. Les essais ont commencé en 2005 et devaient se poursuivre jusqu’au milieu de 2007.


La biologie

La circoncision masculine implique l’ablation chirurgicale du prépuce, la peau qui recouvre l’extrémité du pénis. Des recherches antérieures montrent que l’ablation du prépuce est associée à plusieurs avantages sanitaires dont une baisse des infections des voies urinaires inférieures chez les bébés de sexe masculin qui sont circoncis et une baisse du risque de contracter certaines inflammations et problèmes de santé liés au prépuce.

Les chercheurs estiment que la circoncision masculine réduit le risque d’infection à VIH car elle supprime un tissu présent dans le prépuce qui est particulièrement vulnérable au virus et parce que la zone située sous le prépuce est facilement éraflée ou blessée durant les rapports sexuels. « Les hommes non circoncis sont peut-être aussi plus vulnérables aux infections sexuellement transmissibles qui à leur tour accroissent le risque de contracter une infection par le VIH, car la région située sous le prépuce offre aux germes un milieu humide et sombre où se développer, » ajoute le Dr Catherine Hankins, Conseiller scientifique principal à l’ONUSIDA.

Pas une panacée

Les résultats des essais d’Afrique du Sud, de l’Ouganda et du Kenya indiquent que, dans certaines situations, la circoncision de l’homme adulte pourrait devenir une méthode importante à ajouter aux stratégies de prévention du VIH chez les hommes. « Les essais indiquent que la circoncision masculine peut abaisser à la fois le risque d’infection d’un individu et, peut-on espérer, la rapidité avec laquelle le VIH se répand dans une communauté, » ajoute le Dr Fauci.

Mais les experts – y compris les organismes des Nations Unies qui œuvrent dans ce domaine – insistent sur le fait que la circoncision n’est pas une panacée. Elle ne confère pas une protection complète contre l’infection à VIH ; elle ne fait que réduire le risque, pour un homme, de contracter le virus.

La circoncision ‘n’est pas le remède miracle, mais elle est une intervention potentiellement importante, » déclare le Dr Kevin M. De Cock, Directeur du Département VIH/sida de l’Organisation mondiale de la Santé.

« Les hommes comme les femmes doivent comprendre qu’un homme circoncis peut toujours être infecté par le virus et s’il est séropositif au VIH, il peut infecter ses partenaires sexuel(le)s, » rappelle le Dr Hankins.

« La circoncision masculine ne remplacera jamais les autres méthodes efficaces de prévention et devra toujours être considérée comme l’une des composantes d’un ensemble global de prévention du VIH comprenant l’utilisation correcte et systématique des préservatifs masculins ou féminins, la réduction du nombre des partenaires sexuels, le report du début de l’activité sexuelle et l’abstention de rapports sexuels avec pénétration, » dit-elle encore.

Sécurité, hygiène et communication

Pour faire en sorte que les opérations soient sûres et pratiquées dans de bonnes conditions d’hygiène, la circoncision masculine ne doit être effectuée que par des praticiens qualifiés dans de bonnes conditions sanitaires, et entourée de principes tels que le consentement éclairé, la confidentialité, le conseil et la sécurité. « Si l’on souhaite encourager la circoncision masculine, il faut le faire d’une manière culturellement adaptée et il convient d’offrir aux gens une information adéquate et correcte sur la prévention du VIH afin de leur éviter de développer un sentiment de fausse sécurité et d’adopter des comportements à risque, » ajoute le Dr Hankins.

Ces considérations et d’autres questions liées à la riposte au sida, notamment le fait que la circoncision masculine pourrait être une intervention coûteuse, qu’il convient de poursuivre les recherches pour déterminer si la circoncision masculine réduit le risque de transmission du VIH, en particulier aux partenaires de sexe féminin, ainsi que les diverses questions liées à l’éthique et aux droits humains soulevées par la circoncision masculine, feront l’objet d’une consultation des Nations Unies qui se tiendra à Genève dès le 5 mars. L’OMS, le Secrétariat de l’ONUSIDA et leurs partenaires examineront en détail les résultats des essais et formuleront, s’ils le jugent opportun, des recommandations politiques spécifiques en faveur de l’élargissement et/ou de la promotion de la circoncision masculine.

« La circoncision masculine est une question complexe qui implique parfois des débats difficiles sur des problèmes de culture, de tradition, de religion, d’appartenance ethnique, de droits humains et de sexospécificité. La consultation constituera un excellent forum pour faire avancer le débat et la politique au sein des Nations Unies, » conclut le Dr Hankins.

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Liens:

Lire la première partie - La circoncision masculine: contexte, critères et culture 
Lire la troisième partie - Aller de l’avant : politique et action des Nations Unies relatives à la circoncision masculine