Dans le monde, les objectifs de dépistage et de traitement pour 2020 ont quasiment été atteints chez les femmes adultes (15 ans et plus) vivant avec le VIH. Cependant, les résultats sont toujours moins bons pour leurs homologues masculins à chaque étape du dépistage et du traitement du VIH. Ainsi, par rapport aux femmes séropositives, ils sont 740 000 en plus à vivre avec le VIH sans connaître leur statut sérologique, 1,3 million en plus à ne pas être sous traitement et 920 000 en plus dont la charge virale reste détectable.

Bien que les normes de genre qui récompensent chez les hommes la force et le stoïcisme expliquent en partie pourquoi ils tardent souvent à chercher une prise en charge, d’autres facteurs sont également en jeu. Ainsi, les services de soins de santé primaires en Afrique orientale et australe mettent énormément l’accent sur les femmes en âge de procréer, et les services de santé de la reproduction, mais aussi ceux pour la mère et l’enfant offrent des points d’entrée parfaits pour les services anti-VIH. À l’opposé, des points d’entrée similaires pour les hommes sont plus rares. Les interventions visant à atteindre et inclure plus efficacement les hommes dans les services de dépistage et de traitement du VIH se multiplient, notamment grâce à des interventions sur le lieu de travail et à une utilisation accrue des approches d’autodépistage, et en fournissant des services dans les services ambulatoires. Toutefois, une compréhension plus fine des raisons pour lesquelles l’utilisation des services anti-VIH par les hommes continue à accuser du retard permettra de trouver d’autres moyens de combler cet écart.

Plus de dix ans se sont écoulés depuis la publication des premières preuves de l’efficacité de la prophylaxie pré-exposition (PPrE) à prise orale quotidienne. La PPrE est désormais une option supplémentaire à prendre en compte pour les personnes les plus exposées au risque de contracter le VIH. Son adoption dans le monde entier n’a fait qu’augmenter même pendant la pandémie de COVID-19 : les données nationales montrent en effet qu’environ 845 000 personnes vivant dans 54 pays au minimum ont reçu la PPrE en 2020, soit une augmentation de 43 % depuis 2019 et de 182 % depuis 2018.

L’avancée de la PPrE est toutefois tirée par un nombre limité de pays, notamment les États-Unis d’Amérique, et, en Afrique orientale et australe, le Kenya et l’Afrique du Sud où vivaient 158 630 personnes ayant reçu la PPrE au moins une fois en 2020 dans la région, soit 19 %.

La disponibilité de la PPrE continue toutefois de souffrir de problèmes fondamentaux : le nombre total de personnes utilisant cette option de prévention en 2020 ne représentait que 28 % de l’objectif de 3 millions d’utilisateurs et utilisatrices dans les pays à revenu faible et intermédiaire, ce qui ne correspond qu’à 8 % du nouvel objectif mondial pour 2025.

Lorsqu’ils sont utilisés correctement et de manière systématique, les préservatifs avec lubrifiants masculins et féminins offrent une très bonne protection contre le VIH, les infections sexuellement transmissibles et les grossesses non désirées. L’utilisation du préservatif a eu un impact considérable sur la pandémie mondiale de sida : des simulations montrent que l’usage accru du préservatif depuis 1990 a évité environ 117 millions de nouvelles infections au VIH, près de la moitié (47 %) d’entre elles en Afrique subsaharienne et plus d’un tiers (37 %) en Asie et dans le Pacifique. 

Si le taux d’utilisation du préservatif augmente pour couvrir 95 % des rapports sexuels à haut risque d’ici 2025 et si toutes les autres interventions de prévention restent au niveau de 2019, alors un tiers environ de l’objectif de baisse des nouvelles infections à VIH sera réalisé. L’utilisation systématique du préservatif, bien que possible, se révèle difficile à atteindre parmi toutes les populations. Dans de nombreux pays, par exemple, les femmes ont besoin d’être davantage actrices de leur vie et de bénéficier d’un soutien plus important pour négocier l'usage du préservatif à chaque rapport. Certaines personnes choisissent également d’autres méthodes de prévention du VIH lorsqu’elles sont disponibles. Les préservatifs seuls ne sont donc pas suffisants pour contrôler l’épidémie de VIH. Réaliser l’objectif de prévention pour 2025 visant à réduire les nouvelles infections au VIH à moins de 370 000 cas par an nécessite des investissements accrus dans la prévention combinée du VIH afin d’assurer que 95 % des personnes exposées à un risque d’infection ont accès et utilisent des préservatifs, et peuvent choisir parmi la gamme complète d’autres choix de prévention.

Les disparités concernant la fourniture des services anti-VIH par groupe ethnique sont documentées dans plusieurs régions du monde développé.

Aux États-Unis, les nouvelles infections au VIH touchent de manière disproportionnée les personnes noires : ce groupe concentre en effet 41 % des contaminations en 2019, alors qu’il ne compte que pour 13 % environ de la population nationale. Cela est imputable en partie à la faible couverture des services de prévention du VIH. Ainsi, la prophylaxie pré-exposition n’était prescrite qu’à 8 % de la population noire américaine et à 14 % des Hispaniques/Latinos éligibles contre 63 % des blancs.

Des études révèlent également des disparités raciales considérables dans les résultats du traitement du VIH. Parmi les facteurs responsables de cette situation : une durée plus longue avant d’entamer une thérapie et une prise en charge, un respect plus faible du traitement, une stigmatisation et une discrimination plus marquées, un manque de confiance ou d’accès vis-à-vis des prestataires de santé, ainsi qu’un accès inadapté à l’assurance maladie. Beaucoup de ces disparités concernent les gays et autres hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes des communautés noires et latinos qui doivent faire face à la fois aux inégalités raciales et à l’homophobie. 

Des données d’Afrique du Sud montrent que de nombreux programmes de traitement rencontrent des difficultés à maintenir les personnes sous thérapie anti-VIH.

En Afrique du Sud, le programme de traitement du VIH touche plus de personnes séropositives que n’importe quel autre pays, avec plus de 5 millions d’adultes (15 ans et plus) bénéficiant d’une thérapie antirétrovirale en 2020. Parmi les 2,5 millions d’adultes séropositifs qui ne sont pas sous traitement dans le pays, les personnes qui ont commencé une thérapie, mais qui l’ont arrêtée sont de plus en plus nombreuses.

Les efforts pour aider les personnes sous traitement à respecter leur thérapie et à supprimer durablement leur charge virale sont essentiels pour améliorer les résultats en matière de santé, maximiser les aspects préventifs du traitement et prévenir l’émergence de souches pharmacorésistantes du VIH. L’Organisation mondiale de la Santé a actualisé récemment ses lignes directrices sur le traitement du VIH en ajoutant une nouvelle recommandation visant à identifier les personnes qui ne sont plus prises en charge et à fournir une assistance pour leur faire reprendre leur traitement.

Les États baltes voisins, l’Estonie et la Lettonie, offre un exemple très contrasté de l’effet de différentes approches de santé publique sur l’épidémie de VIH chez les consommateur-rices de drogues injectables. Au début des années 2000, les deux pays affichaient les taux de diagnostic du VIH les plus élevés d’Europe. Les épidémies dans ces pays étaient alimentées par le partage de matériel d’injection non stérile parmi les toxicomanes comme c’était le cas pour de nombreux pays européens à l’époque.

La situation a commencé à évoluer différemment au milieu des années 2000. Selon l’étude HERMETIC, les nouvelles infections au VIH en Estonie ont reculé de 61 % à l’échelle nationale et de 97 % chez les consommateurs de drogues injectables entre 2007 et 2016.

En Lettonie, l’épidémie a suivi une trajectoire différente. L’étude HERMETIC montre que, entre 2007 et 2016, les nouvelles infections au VIH y ont globalement augmenté de 72 %. En 2016, l’incidence globale y était presque deux fois plus élevée qu’en Estonie (35 cas pour 100 000 personnes contre 19 cas pour 100 000).

Les deux épidémies ont été largement alimentées par le partage de matériel d’injection entre consommateur-rices de drogues injectables et probablement par les rapports sexuels non protégés entre des membres de ce groupe et leurs partenaires sexuels. L’étude HERMETIC conclut que la principale différence entre les deux épidémies réside dans la disponibilité des services de réduction des risques.

Des programmes de fourniture d’aiguilles et de seringues sont déployés depuis 1997 en Lettonie, mais à une échelle très limitée. Jusqu'en 2016, la Lettonie distribuait environ 93 seringues et aiguilles par toxicomane par an contre 230 en Estonie voisine. Les deux pays ont élargi l’accès au traitement de substitution aux opioïdes qui a un effet prouvé sur la réduction de l’usage de drogues injectables et la transmission du VIH, et ont amélioré les services de dépistage du VIH et de thérapie antirétrovirale destinés aux personnes qui s’injectent des drogues. Bien que l’accès au traitement de substitution aux opioïdes reste limité dans les deux pays, il est toutefois plus élevé en Estonie qu’en Lettonie.

Les résultats de l’étude HERMETIC indiquent qu’en 2016, près de la moitié des consommateur-rices de drogues injectables en Estonie faisaient un dépistage du VIH sur une période de 12 mois, et que les trois quarts des personnes diagnostiquées séropositives au VIH suivaient une thérapie antirétrovirale. En Lettonie, environ 10 % des consommateur-rices de drogues injectables ont fait un test de dépistage du VIH au cours d’une année donnée entre 2007 et 2016, et seulement 27 % des membres séropositifs de ce groupe VIH suivaient une thérapie antirétrovirale. L’adoption lente des directives internationales sur le traitement du VIH a contribué à la faible couverture du traitement en Lettonie.

Des délégations de 26 pays, dont 16 ministres du gouvernement, et de la société civile de la région de l'Afrique de l'Ouest et du Centre (AOC), ont donné le coup d’envoi officiel du Sommet régional sur le VIH, co-organisé par l'ONUSIDA et l'Institut de la société civile pour le VIH et la santé en AOC. 

Après les discours de bienvenue, les participants, allant des chefs des conseils nationaux de lutte contre le sida aux donateurs, au Fonds mondial et à l'ONUSIDA ainsi qu'à leurs coparrains, ont abordé le retard de la riposte au VIH dans la région et la manière de surmonter ces revers. La région de l'Afrique de l'Ouest et du Centre ne représente que 8 % de la population mondiale, mais elle abrite plus de 12 % des personnes vivant avec le VIH dans le monde. De plus, 1 nouvelle infection à VIH sur 3 chez les enfants se produit dans cette région avec seulement 35% des enfants sous traitement (comparé à 77% pour les adultes.) Et 22% de tous les décès liés au sida proviennent de cette partie du continent africain.  

Pour Daouda Diouf, directeur exécutif de l'Institut de la société civile pour le VIH et la santé en AOC, il est grand temps de réinitialiser la conversation pour remettre le VIH à l'ordre du jour et confier davantage de responsabilités à la société civile.  

« Notre principale attente à l’égard du sommet est que la société civile soit officiellement reconnue comme un acteur clé dans les pays, au sein des systèmes de santé officiels et informels que les agents de santé communautaires et la société civile soutiennent si bien », a-t-il déclaré. 

Fondamentalement, il souhaite que la société civile soit sur un pied d'égalité dans la région et a souligné que lorsque les agents de santé communautaires, les pairs éducateurs et la société civile sont impliqués, les pays ont tendance à obtenir de meilleurs résultats en matière de santé. 

Le directeur du programme Fast Track de l'ONUSIDA par intérim, Fodé Simaga partage cet avis. Citant le fait que plus de 65% des nouvelles infections au VIH dans la région concernent les populations clés et leurs partenaires, il estime que la société civile joue un rôle crucial avec une valeur ajoutée spécifique. 

« Compte tenu des statistiques, nous comptons sur la société civile et ses réseaux pour trouver les personnes à risque de VIH et rentrer en contact avec elles », a-t-il dit. Il a ajouté que ce qu’il faut maintenant, c’est renforcer leurs capacités. 

« Nous ne pouvons plus considérer la société civile comme des prestataires de santé ad hoc et peu coûteux, elle fait partie intégrante des systèmes de santé et doit désormais être entièrement financée et soutenue », a déclaré M. Simaga. 

Outre le plaidoyer en faveur de la société civile, une session plénière portera sur l'augmentation par les gouvernements du financement national de la riposte au VIH et une autre sur l'initiative Education Plus qui souligne l'importance de maintenir les filles et les jeunes femmes dans l’enseignement secondaire. D’autres sessions en petits groupes auront pour sujet les politiques relatives au VIH, notamment sur le lieu et la manière de distribuer au mieux les médicaments, la distribution des antirétroviraux sur plusieurs mois, la prévention et la lutte contre la stigmatisation et la discrimination. 

Le président du Sénégal, Macky Sall, clôturera ce sommet de trois jours auprès du président du Burkina Faso et de la première dame de la Sierra Leone. 

Le sous-investissement dans la riposte au VIH des pays à revenu faible et intermédiaire est l’une des principales raisons expliquant pourquoi les objectifs mondiaux pour 2020 n’ont pas été atteints. Au cours des cinq dernières années, les ressources financières disponibles étaient constamment inférieures aux ressources nécessaires, et, en 2020, elles étaient inférieures de 29 % à l’objectif annuel de 26 milliards de dollars (en dollars américains constants de 2016).

En Afrique occidentale et centrale, le manque important de ressources et la dépendance ininterrompue aux financements directs (tels que les redevances pour les services de santé) sont associés à des baisses plus modestes de l’incidence de l’infection au VIH et du taux de mortalité liée au sida par rapport à l’Afrique orientale et australe. De fait, dans cette dernière région, la combinaison d’investissements nationaux et internationaux a favorisé l’expansion rapide de la prévention, du dépistage et du traitement du VIH dans les zones fortement touchées, entraînant un repli important et constant du taux d’infection au VIH et de mortalité liée au sida.

Le coût des antirétroviraux pèse lourdement sur les ressources pour riposter au VIH. À l’heure actuelle, le prix moyen des thérapies antirétrovirales de première et de deuxième intention est globalement similaire dans les pays à revenu faible et à revenu intermédiaire inférieur, mais ils sont sensiblement plus élevés dans les pays à revenu intermédiaire supérieur.

Par exemple, les pays d’Europe de l’Est, d’Asie centrale et d’Amérique latine paient en général beaucoup plus pour les antirétroviraux que les pays d’autres régions. Il est possible de réduire le prix des médicaments antirétroviraux et d’autres produits essentiels contre le VIH. En effet, tirer profit de l’utilisation stratégique des flexibilités offertes par le cadre de l’Accord sur les aspects des droits de propriété intellectuelle qui touchent au commerce (ADPIC) et réorganiser les systèmes de gestion des approvisionnements générerait des économies d’échelle. Ces économies cumulées à d’autres permettraient d'augmenter les ressources pour le dépistage et le traitement du VIH de 17 %, soit une hausse de 35 % du nombre de personnes recevant un traitement d’ici 2025, assez pour atteindre les objectifs 95–95–95 de dépistage et de traitement.

Un nombre croissant de données probantes indique que les personnes vivant avec le VIH qui contractent une infection au SARS-CoV-2 ont davantage de risques d’être hospitalisées et que le traitement soit moins efficace.

Les données des États-Unis d’Amérique montrent que les personnes vivant avec le VIH et ayant contracté une infection au SARS-CoV-2 sont beaucoup plus susceptibles d’être hospitalisées. Elles sont aussi plus exposées aux risques de développer une forme grave que les personnes séronégatives. Enfin, des études menées en Angleterre et en Afrique du Sud révèlent que les personnes séropositives ont deux fois plus de risques de mourir de la COVID-19 que le reste de la population. Une forme avancée du VIH ou la présence de comorbidités chroniques, fréquentes chez les personnes vivant avec le VIH, semblent fortement corrélées à une moindre efficacité des traitements contre la COVID-19.

Cependant, l’accès aux vaccins contre la COVID-19 dans le monde reste extrêmement inégal et injuste. Début octobre 2021, les niveaux d’accès aux vaccins étaient encore faibles dans les pays à faible revenu et à revenu intermédiaire inférieur qui abritent plus de la moitié (55 %) des personnes vivant avec le VIH dans le monde.