La profilaxis previa a la exposición (PrEP) consiste en una pastilla elaborada a partir de la combinación de distintos fármacos. Ha demostrado ser muy efectiva a la hora de evitar que las personas seronegativas adquieran el virus. Actualmente se está refinanciando y probando en muchos países de todo el mundo, incluido Reino Unido. Rosalind Coleman, experta de ONUSIDA en profilaxis previa a la exposición, nos habla sobre el tema.

¿Cómo es el programa de profilaxis previa a la exposición de Reino Unido en comparación con el de otros países de altos ingresos?

El programa de PrEP de Reino Unido es el mayor de Europa en lo referente al número de personas que han empezado la profilaxis previa a la exposición. Sin embargo, la enorme variedad de formas en que el programa se presenta en el país demuestra que claramente no hay una sola estrategia de profilaxis previa a la exposición que resulte válida para todos los países. También pone de manifiesto la enorme importancia de quienes defienden estos tratamientos y lo clave que resulta la colaboración entre todas las partes interesadas en la PrEP.

En Escocia, por ejemplo, la profilaxis previa a la exposición está disponible de manera gratuita para todos los ciudadanos en las clínicas dedicadas a la salud sexual. Los compradores nacionales han negociado satisfactoriamente un precio asequible que les permita adquirir la profilaxis previa a la exposición.

En Inglaterra la profilaxis previa a la exposición no se encuentra disponible de manera rutinaria y quienes abogan por ella, quienes la proporcionan y los que apoyan su abastecimiento han tenido que buscarse las vueltas. Los medicamentos genéricos se han adquirido a precios competitivos al establecerse un enorme ensayo de investigación con el que se ha conseguido que se cuente con profilaxis previa a la exposición en todas las clínicas de salud sexual. Sin embargo, el ensayo no ha sido capaz de hacer llegar esta profilaxis a todas las personas que la solicitan, por lo que las compras online para obtener la medicación procedente de otras partes del mundo se han convertido también en una gran fuente de profilaxis previa a la exposición. Aun así, en el caso de las personas que se hacen con el tratamiento a través de Internet, se deberían proporcionar, y promover, el acceso al apoyo clínico, a las pruebas y a las consultas de seguimiento, las cuales constituyen una parte fundamental del servicio dedicado a la profilaxis previa a la exposición.

¿Puede decirnos algo más sobre la puesta en marcha de los programas de profilaxis previa a la exposición en los países de bajos y medianos ingresos?

En los países de bajos y medianos ingresos, la profilaxis previa a la exposición es muy variopinta. Por un lado, se ha logrado un enorme progreso al respecto en África oriental, África meridional y otras regiones como Tailandia y ahora Vietnam, en Asia, Brasil y Latinoamérica. Por otro lado, en otros países, sobre todo en aquellos en los que hay una epidemia del VIH creciente, el acceso a la profilaxis previa a la exposición es extremadamente difícil. Hay una serie de razones que justifican el bajo suministro de la profilaxis previa a la exposición. Destacan el coste del programa y la, en general, baja atención a la prevención primaria del VIH, así como el estigma y la discriminación con respecto al acercamiento de los servicios adecuados a los grupos de población clave que podrían beneficiarse de ellos. Asimismo, el conocimiento insuficiente en lo que concierne a la profilaxis previa a la exposición e incluso los mitos en torno a ella entre los potenciales usuarios y los proveedores suponen un ingente obstáculo para la promoción de la profilaxis previa a la exposición.

Para reducir las nuevas infecciones por el VIH, es fundamental elaborar un plan claro y bien enfocado que lleve a aumentar el alcance de la profilaxis previa a la exposición dentro de un programa integral orientado a la prevención del VIH.

La profilaxis previa a la exposición se asocia normalmente con grupos de población clave como el de los trabajadores sexuales y los gais y otros hombres que tienen relaciones sexuales con hombres. Sin embargo, más allá de eso, ¿puede ser útil en otros contextos? 

Para que un programa de profilaxis previa a la exposición sea efectivo, ha de llevarse a cabo con personas que tengan una posibilidad real de contraer el VIH y que quieran asumir el control con vistas a reducir esa posibilidad. Habitualmente son personas que pertenecen a grupos de población clave, si bien cualquiera que esté expuesto al VIH podría plantearse como opción la PrEP y acceder a ella. Así, podría ser útil en el caso del miembro de una pareja serodiscordante cuyo estado serológico sea negativo y la otra parte seropositiva aún no haya alcanzado la supresión viral o para alguien con un diagnóstico previo de una infección de transmisión sexual (ITS), siempre que entre sus parejas sexuales haya un elevado índice de VIH sin tratar.

Es fundamental ser constantes con la profilaxis previa a la exposición en los periodos de una posible alta exposición al VIH. Ello depende del convencimiento personal que uno tenga respecto al seguimiento de una profilaxis previa a la exposición, de la facilidad de uso que la terapia presente y del buen manejo que se tenga de la medicación tanto a la hora de tomarla como en el momento de suspender su uso.

También marca la diferencia, en lo referente a la adhesión a la terapia de profilaxis previa a la exposición, cómo se transmite. Tanto la publicidad como el profesional de la atención sanitaria con su actitud deberían hacer llegar un mensaje que se aleje del estigma y que promueva la capacitación de las personas.

Algunos se cuestionan si la profilaxis previa a la exposición aumenta el número de casos de otras infecciones de transmisión sexual como la sífilis y la gonorrea. ¿Se dispone de alguna prueba al respecto?

Hablar de la relación que existe entre el uso de profilaxis previa a la exposición y el aumento de otras infecciones de transmisión sexual al margen del VIH supone darle vueltas a un tema muy polémico. El debate suscitado no debería ser motivo para reducir el acceso a la profilaxis previa a la exposición, sino que, por el contrario, tendría que movernos a identificar y plantear servicios integrales mejorados para la prevención, detección y tratamiento de todas las infecciones de transmisión sexual. Dentro del programa de profilaxis previa a la exposición deberíamos contar con debates organizados y fructíferos en los que analizar los riesgos y la posible prevención de las infecciones de transmisión sexual.

Según la última encuesta sistemática publicada, la tasa de infecciones de transmisión sexual ya era elevada en el grupo de personas que solicitan la profilaxis previa a la exposición, lo que era esperable. Además, se confirma que las personas que piden la profilaxis previa a la exposición mantienen relaciones sexuales sin preservativo. La incidencia de las infecciones de transmisión sexual es también más elevada en el caso de las personas que están siguiendo la profilaxis previa a la exposición. Lo que aún no se sabe es si esta incidencia es más alta debido a cambios en el comportamiento sexual o si es consecuencia de la mejor detección de infecciones de transmisión sexual gracias a que se están llevando a cabo con más frecuencia pruebas de ITS como parte del programa de profilaxis previa a la exposición.

Sea por uno u otro motivo, el mensaje con el que hay que quedarse es que el elevado número de casos de infecciones de transmisión sexual hallado entre las personas que siguen una terapia de profilaxis previa a la exposición ha sacado a la luz la necesidad no satisfecha de poner en marcha un programa de prevención, diagnóstico y tratamiento de las ITS. De esta forma, la profilaxis previa a la exposición abre la puerta a un mayor y mejor cuidado de la salud sexual y brinda la oportunidad de reducir la incidencia de las infecciones de transmisión sexual. Y esto es así, y se cumple, en todos los grupos de población que están siguiendo una terapia de profilaxis previa a la exposición.

Entonces ¿la profilaxis previa a la exposición supone un punto de inflexión en la respuesta al VIH? 

Actualmente se está prestando mucha atención y se están dedicando muchos fondos y muchos esfuerzos físicos e intelectuales a la profilaxis previa a la exposición en muchos ámbitos, incluyéndose aquí la investigación en futuros métodos de administración (como las inyecciones y el anillo vaginal, entre otros) que podrían aumentar la elección, la toma y la adhesión en lo referente a la profilaxis previa a la exposición. Si estos esfuerzos fueran asociados a una mejor provisión de servicios para el VIH (prevención primaria, pruebas y tratamiento) y a su integración con otros servicios sanitarios, como la atención a la salud sexual y mental, los tratamientos de profilaxis previa a la exposición tendrían un mayor impacto más allá de la prevención de las infecciones individuales por el VIH. Sin embargo, sería muy imprudente cruzarse de brazos y pensar que la profilaxis previa a la exposición cambiará por sí sola la realidad.