La tuberculosis (TB) es la décima causa de muerte en todo el mundo, el principal agente infeccioso mortal y la principal causa de muerte entre las personas que viven con el VIH.

El lado positivo es que se puede prevenir y curar, y los países se han comprometido a acabar con ella para el año 2030. El conjunto de objetivos a los que se comprometieron en 2016 en la Declaración Política sobre el VIH y el sida se incluía una reducción del 75%, a partir de 2010, de las muertes por tuberculosis entre las personas que viven con el VIH para 2020.

La mala noticia es que, en 2018, 10 millones de personas enfermaron de tuberculosis en todo el mundo y 1,5 millones perdieron la vida a causa de esta enfermedad, incluidas 251 000 personas que vivían con el VIH. Si bien desde 2000 se ha reducido en un 60% el número de muertes por tuberculosis entre las personas que viven con el VIH, el mundo no va en camino de alcanzar la reducción del 75% para 2020.

Mientras se conmemora el Día Mundial de la Tuberculosis el 24 de marzo en medio de la pandemia de COVID-19, es fundamental recordar que necesitamos mantener los servicios para hacer frente a las epidemias de tuberculosis y a las coinfecciones de tuberculosis y VIH a nivel mundial. Todavía hay un déficit de financiación de 3300 millones de dólares estadounidenses anuales para la prevención y la atención de la tuberculosis.

También es oportuno recordar que los programas que ya están en marcha para combatir la tuberculosis y otras enfermedades infecciosas importantes pueden aprovecharse para que la respuesta al COVID-19 sea más rápida y eficaz. Sin embargo, la necesidad de una respuesta urgente a la tuberculosis, el VIH o el COVID-19 no debe significar que no se respeten los derechos humanos, la autonomía y la confidencialidad.

El papel de las comunidades y la resiliencia del sistema de salud continúan siendo vitales para garantizar enfoques innovadores, centrados en las personas, basados en la comunidad y dirigidos por ésta para la prestación de servicios. Entre éstos se incluyen modelos de prestación de servicios diferenciados, la salud digital y las herramientas innovadoras para diagnosticar la infección y habilitar a las personas que viven con la tuberculosis asociada al VIH para que puedan gestionar su tratamiento y atención. Las inversiones ya realizadas en sistemas de salud, incluidas las comunidades, marcarán una verdadera diferencia en la batalla contra el COVID-19. 

Muchos países cuentan con leyes o con políticas que impiden que los adolescentes accedan a los servicios sanitarios esenciales sin el consentimiento de su progenitor o de su tutor legal. La intención original pudo haber sido la de proteger a los menores, pero tales restricciones a menudo causan el efecto contrario y aumentan el riesgo de infección por el VIH, así como otros problemas de salud entre los adolescentes.

Un alto porcentaje de países a lo largo del mundo restringe a los adolescentes el acceso a las pruebas y al tratamiento del VIH. Por ejemplo, en 2019 los adolescentes menores de 18 años necesitaron un consentimiento paterno explícito en 105 de los 142 países para realizarse la prueba del VIH. En 86 de los 138 países que presentaron datos, necesitaron dicho consentimiento para acceder al tratamiento contra el VIH y a la atención correspondiente. Este tipo de legislaciones y de políticas pueden complicar u obstaculizar a los adolescentes el acceso a la profilaxis pre-exposición (PPrE), una herramienta de prevención altamente efectiva.

Las investigaciones realizadas en el África subsahariana muestran que en los países donde la edad de consentimiento es de 15 años, o menos, los adolescentes son un 74 % más propensos a haberse realizado las pruebas del VIH en los últimos 12 meses; en comparación con los países en los que la edad de consentimiento es de 16 años o más, en los que las jóvenes se benefician especialmente de un acceso más fácil.

En el sitio web de ONUSIDA Laws and Policies Analytics puede consultar información detallada sobre los países que cuentan con leyes de consentimiento.

Entre 1995 y 2018, el descenso más acusado de nuevas infecciones por el VIH entre las mujeres se dio entre mujeres adolescentes y jóvenes (de entre 15 y 24 años). Esto supone un descenso del 44% a escala mundial. Los programas de prevención que se centran en este grupo de edad están dando resultado.

Sin embargo, en 2018, unas 6000 adolescentes y jóvenes contraían el VIH cada semana, sumando el 60% de las estimadas 510 000 nuevas infecciones dentro de esta franja de edad. En el África subsahariana, los factores relacionados con el género que provocan la epidemia están mucho más claros: las adolescentes y las mujeres jóvenes eran 2,4 veces más propensas a contraer el VIH que los hombres pertenecientes a su misma franja de edad.

El mundo está aún muy lejos de alcanzar el objetivo mundial de reducir las nuevas infecciones por el VIH entre las adolescentes y las mujeres jóvenes a menos de 100 000 para 2020. En 2018, el número se mantuvo en 310 000: tres veces el objetivo marcado.

Gracias a la reunión de la Comisión de Estupefacientes de las Naciones Unidas celebrada esta semana en Viena, Austria, la atención diplomática se centra de nuevo en las drogas. En 2018, las personas que se inyectaban drogas representaban del 12 % de las nuevas infecciones por el VIH a nivel mundial.

En docenas de países en todo el mundo, la legislación que penaliza a los grupos de población clave o que discrimina a las personas que viven con el VIH socava los intentos de prevenir las nuevas infecciones y las muertes relacionadas con el sida. La despenalización del consumo de drogas y de la posesión para consumo personal reduce el estigma y la discriminación que obstaculizan la reducción de daños, y el acceso a la atención sanitaria y a los servicios legales. En los países donde se despenaliza el consumo de drogas y se da acceso a programas exhaustivos de reducción de daños, la prevalencia y la transmisión del VIH tiende a descender drásticamente entre las personas que consumen drogas.

La República Checa, los Países Bajos, Portugal y Suiza se encuentran entre los pocos países que han despenalizado el consumo de drogas y la posesión para consumo personal, además de haber invertido en programas de reducción de daños. Por consiguiente, en estos países el número de positivos entre las personas que se inyectan drogas es bajo.

Al menos 67 países tipifican el consumo de drogas y la posesión para uso personal como un delito penal, por lo que es hora de que los países den un paso más allá hacia la despenalización.

Cuando los países asistentes a la Reunión de Alto Nivel de 2016 para Poner Fin al Sida acordaron acelerar la respuesta al VIH, se comprometieron a aumentar la inversión en la respuesta al sida.  A pesar de que acordaron destinar al menos 26 mil millones de dólares estadounidenses por año para finales de 2020, en 2018 la inversión total era de 19 mil millones (un déficit de alrededor de 7 mil millones y una disminución de mil millones desde 2017), un fenómeno de descenso preocupante en la financiación para el VIH.

Sin embargo, sigue habiendo motivos sólidos para invertir en la respuesta al sida.   Un análisis reciente sobre rentabilidad, llevado a cabo por Lamontagne et al. (2019) mediante el enfoque basado en ingresos, ha mostrado los beneficios económicos de poner fin a la epidemia de sida. Mediante este enfoque acelerado, una inversión cuantiosa y anticipada se traduce en una reducción notable de las nuevas infecciones por el VIH y las muertes relacionadas con el sida. Se ha demostrado que cada dólar invertido produce hasta 6,44 $ de beneficios en países de renta media y baja. Incluso en un supuesto más conservador y de aplicación constante, en el que la inversión es tan cuantiosa que se mantiene la cobertura de los servicios relacionados con el VIH en niveles del 2015 y no descienden las muertes asociada al sida, el beneficio económico sigue siendo positivo: 2,55 $ en países de renta media y baja.

Bajo este enfoque acelerado, el análisis muestra diferencias entre las regiones del mundo que varían entre 1,05 $ en Europa oriental y Asia central y 6,58 $ en Asia y el Pacífico. Sin embargo, permanece el mensaje esencial: la inversión en el HIV da buenos resultados.

La cobertura del tratamiento antirretrovírico en 2018 entre los niños que vivían con el VIH en África central y occidental era tan sólo de un 28%. Este porcentaje se situó muy por debajo del 54% que alcanzó el promedio global.

Hay muchas razones que justifican la baja cobertura del tratamiento antirretrovírico infantil en África central y occidental. El número de diagnósticos infantiles en la región es muy escaso. En 2018, tan sólo un 27% de los niños expuestos al VIH recibieron las pruebas de diagnóstico del VIH a las 8 semanas de haber nacido. Por ello, existe una necesidad imperante de ampliar el acceso de los niños al diagnóstico precoz. 

La falta de accesibilidad a los servicios de salud en algunos países de la región se traduce en un gran número de casos no diagnosticados de niños que viven con el VIH. Si a una mujer embarazada no se le provee de servicios de atención prenatal, no se le realizan pruebas de VIH ni a ella ni a su bebé y tampoco se le ofrecen servicios de prevención de la transmisión vertical (maternoinfantil), no se le podrá realizar un diagnóstico. Sin diagnósticos, no se puede ofrecer tratamiento contra el VIH.

Incluso si una mujer recibe atención sanitaria profesional, tanto ella como su hijo niño suelen abandonar el seguimiento tras el parto, lo que provoca que se desconozca el estado serológico del niño. Los niños expuestos al VIH deben ser sometidos a las pruebas de detección del VIH antes de cumplir 2 meses y de manera regular hasta el final del periodo de lactancia. Diagnosticar los casos infantiles no detectados requiere que cada vez más familias se sometan a las pruebas del VIH, y que estas se ofrezcan en los lugares en los que los niños obtienen otros servicios sanitarios.

Es importante que las madres y los niños continúen con el tratamiento si empiezan la terapia antirretrovírica, ya que muchos de ellos  lo comienzan para después abandonarlo. El desarrollo de nuevos y mejorados tratamientos contra el VIH ayudaría a aumentar la cobertura del tratamiento.

La falta de progreso en los últimos años por prevenir la transmisión vertical del VIH en la región no deja lugar a dudas: se está abandonando a los niños que viven con el VIH en África occidental y central.

En África, una mujer embarazada que vive con el VIH puede determinar en gran medida que su bebé nazca o no con VIH, así como la manera en la que éste puede contraerlo. 

Son muchas las razones por las que puede darse la transmisión vertical (maternoinfantil), entre las que se encuentran las siguientes: las mujeres que no reciben servicios preventivos y prenatales de transmisión vertical del VIH durante el embarazo o la lactancia; las mujeres que comienzan la terapia antirretrovírica, pero dejan de recibirla durante el embarazo o la lactancia; y las mujeres que contraen el VIH durante el embarazo o la lactancia. Sin embargo, no todos los países se enfrentan a los mismos retos. Para progresar rápido en la eliminación de la transmisión vertical es fundamental saber qué medios de transmisión protagonizan la mayoría de los nuevos casos de infección de VIH entre los niños de un país o región en concreto.

Aunque las causas de la transmisión vertical del VIH varían según la región, una cosa es segura: son demasiados los bebés que siguen contrayendo el VIH.

Se ha avanzado mucho contra el estigma y la discriminación relacionados con el sida, pero las actitudes discriminatorias continúan siendo demasiado frecuentes en muchos países. La discriminación se puede manifestar en leyes penales que permiten la discriminación, el cumplimiento de la ley mediante la fuerza, los abusos y la violencia, y que empujan a los grupos de población clave a los márgenes de la sociedad, desde donde se les niega el acceso tanto a los servicios sociales como a los servicios básicos de salud, incluidos los servicios para el VIH.

Según los estudios y las encuestas realizadas en las diferentes regiones, elevados porcentajes de grupos de población clave son víctimas de violencia física y sexual: de entre los 36 países de los que se dispone de datos recientes, más de la mitad de los trabajadores sexuales en ocho países denunciaron haber sufrido violencia física y, en dos países, al menos la mitad dijo haber sido objeto de violencia sexual.

En cuatro de los diecisiete países cuyos últimos datos se conocen, más de uno de cada cinco hombres gais y otros hombres que tienen relaciones sexuales con hombres denunciaron haber sido víctimas de violencia sexual.

Los esfuerzos dirigidos a abordar las desigualdades de género y las injusticias socioeconómicas pueden mitigar los factores que alimentan la epidemia del VIH.

Según un estudio llevado a cabo en Eswatini, las transferencias de efectivo realizadas para conseguir que las chicas adolescentes y las mujeres jóvenes puedan seguir en la escuela y dispongan de una mayor independencia económica han reducido en un 25 % las probabilidades de que las receptoras contraigan el VIH, en comparación con las personas que no recibieron la ayuda económica.

De acuerdo con estudios de Eswatini, Lesotho, Malawi y la República Unida de Tanzania, las transferencias de efectivo ayudan a las personas jóvenes, sobre todo a las chicas, a permanecer más tiempo en la escuela y llegar más alto en sus estudios. Otros hallazgos también indican que estas transferencias de efectivo que permiten a las chicas continuar escolarizadas retrasan, asimismo, su debut sexual, aumentan su uso de los servicios sanitarios, reducen los embarazos entre las adolescentes y los matrimonios tempranos y promueven comportamientos sexuales más seguros. 

Es fundamental que las personas que viven con el VIH sepan cuál es su estado serológico. Si las personas saben que son seropositivas, pueden acceder al tratamiento para mantenerse sanas. Y, una vez que el tratamiento reduce su carga viral hasta un nivel indetectable, ya dejan de poder transmitir el virus a sus compañeros sexuales. Sin embargo, suele haber grandes disparidades en cuanto al conocimiento del estado serológico, tanto en función del punto geográfico como del grupo de población del que estemos hablando.

En África oriental y meridional, por ejemplo, las personas jóvenes y los hombres que viven con el VIH tienen muchas menos posibilidades de averiguar su estado serológico: mientras que el 90 % de las mujeres de 25 años o más que viven con el VIH conocían su estado serológico en 2018 (gracias, en gran parte, al éxito de los esfuerzos por prevenir la transmisión maternoinfantil del VIH), en el caso de los hombres el porcentaje solo era del 80 %. Entre las mujeres jóvenes de 15 a 24 años un 66 % conocía su estado serológico, pero entre el grupo de los hombres jóvenes, sin embargo, tan solo un 50 % era sabedor de su estado serológico. En África occidental y central, las brechas son aún mayores.