Прошло более десяти лет с момента публикации первых доказательств эффективности ежедневной оральной доконтактной профилактики (ДКП). ДКП стала ценной альтернативой для людей с повышенным риском заражения ВИЧ, и ее глобальный масштаб продолжает расти, несмотря на пандемию COVID-19: согласно данным, в 2020 году около 845 000 человек по меньшей мере в 54 странах получали ДКП, что на 43 % больше с 2019 года и на 182 % больше с 2018 года.

Масштаб ДКП по-прежнему увеличивается за счет небольшого количества стран, а именно Соединенных Штатов Америки и стран Восточной и Южной Африки: на Кению и ЮАР приходит 19 % от общего числа, в них 158 630 человек получили ДКП не менее одного раза за 2020 год.

Однако доступность ДКП продолжает значительно снижаться: в 2020 году в странах с низким и средним уровнем дохода количество обратившихся за этим видом профилактики составило всего 28 % от целевого показателя в 3 миллиона, а это всего 8 % от новой глобальной цели на 2025 год.

При правильном и последовательном использовании мужские и женские презервативы вместе с лубрикантами обеспечивают очень высокую защиту от ВИЧ, инфекций, передающихся половым путем, и нежелательной беременности. Применение презервативов оказало огромное влияние на глобальную пандемию СПИДа: моделирование показало, что повышение частоты использования презервативов с 1990 года позволило предотвратить около 117 миллионов новых случаев заражения ВИЧ, около половины (47 %) из них — в странах Африки к югу от Сахары и более трети (37 %) — в Азиатско-Тихоокеанском регионе. 

Если к 2025 году уровень использования презервативов увеличится до 95 % всех половых актов с повышенным риском, а уровень охвата всех прочих профилактических мер останется на уровне 2019 года, будет достигнута примерно треть от необходимого сокращения числа новых случаев заражения ВИЧ. Несмотря на возможность постоянного использования презервативов, реализовать это на практике для всех групп населения весьма сложно. Например, женщинам во многих странах требуется более активное содействие и поддержка, чтобы договариваться о регулярном использовании презервативов. Некоторые люди по возможности также выбирают другие методы профилактики ВИЧ. Поэтому одних лишь презервативов недостаточно для контроля над эпидемией ВИЧ. Для достижения цели 2025 года по снижению количества новых случаев заражения ВИЧ до уровня менее 370 000 необходимо увеличить инвестиции в комплексную профилактику ВИЧ, чтобы обеспечить доступ к презервативам и их использование, а также полный спектр других способов профилактики для 95 % людей, подверженных риску заражения ВИЧ. 

Неравенство в сфере оказания услуг, связанных с ВИЧ, по расовой принадлежности задокументировано в нескольких регионах развитого мира.

В Соединенных Штатах Америки на чернокожих людей приходится непропорционально большой процент новых случаев заражения ВИЧ: 41 % в 2019 году, хотя это всего лишь 13 % населения страны. Отчасти это связано с более низким охватом услуг профилактики ВИЧ. Так, среди афроамериканцев и выходцев из Латинской Америки, которым требовалась доконтактная профилактика, таковая была назначена лишь в 8 % и 14 % случаев соответственно (для сравнения: среди белого населения этот показатель составил 63 %).

Исследования также сообщают о значительном расовом неравенстве в результатах лечения ВИЧ с задержкой начала лечения и ухода, более низким уровнем соблюдения схемы лечения антиретровирусными препаратами, повышенным уровнем стигмы и дискриминации, недоверием или отсутствием доступа к медицинским услугам и недостаточным доступом к медицинской страховке в качестве основных препятствующих факторов. Многие из этих проблем распространены среди чернокожих и выходцев из Латинской Америки, являющихся мужчинами-геями и другими мужчинами, имеющими половые отношения с мужчинами, которые сталкиваются одновременно с расовым неравенством и гомофобией. 

Данные из ЮАР показывают, что у многих лечебных программ есть проблемы с обеспечением прохождения полного курса лечения от ВИЧ.

Программа лечения от ВИЧ в ЮАР охватывает больше людей, живущих с ВИЧ, чем в любой другой стране мира. В 2020 году антиретровирусную терапию проходили более 5 миллионов взрослых (в возрасте 15 лет и старше). Среди 2,5 миллионов взрослых людей, живущих с ВИЧ в ЮАР, которые не получают лечение, постоянно растет процент людей, которые когда-то начали лечение, но затем его прервали.

Поддержка людей, проходящих лечение, в целях обеспечения прохождения полного курса лечения и достижения стабильной вирусной супрессии имеет решающее значение для улучшения результатов, расширения профилактических преимуществ и предотвращения появления устойчивых к лекарственным препаратам штаммов ВИЧ. Недавно Всемирная организация здравоохранения обновила рекомендации по лечению ВИЧ, добавив новое предложение по отслеживанию лиц, прекративших лечение, и обеспечению поддержки при его возобновлении.

Балтийские государства-соседи Эстония и Латвия являют собой наглядные контрастные примеры того, как различные подходы к общественному здравоохранению влияют на распространение ВИЧ среди людей, употребляющих инъекционные наркотики. В начале 2000-х годов эти две страны имели один из самых высоких показателей по количеству ВИЧ-инфицированных в Европе. Так же, как и во многих других европейских странах, в то время совместное использование нестерильного инъекционного инструментария среди потребителей наркотиков способствовало росту эпидемии ВИЧ в Латвии и Эстонии.

В середине 2000-х годов эпидемиологические ситуации в этих двух странах стали все сильнее различаться. По данным исследования HERMETIC, в период с 2007 по 2016 год количество новых случаев заражения ВИЧ в Эстонии снизилось на 61 % по всей стране и на 97 % среди мужчин, употребляющих инъекционные наркотики.

Эпидемия ВИЧ в Латвии развивалась иначе. Согласно исследованию HERMETIC, с 2007 по 2016 год количество новых случаев заражения ВИЧ выросло в целом по стране на 72 %. К 2016 году общий уровень распространенности ВИЧ в Латвии стал почти вдвое выше, чем в Эстонии (35 случаев на 100 000 человек в сравнении с 19 случаями на 100 000 человек).

Обе эпидемии в основном были вызваны совместным использованием инъекционного инструментария людьми, употребляющими инъекционные наркотики, и, вероятно, незащищенным сексом между людьми, употребляющими инъекционные наркотики, и их партнерами. Исследование HERMETIC показало, что основное различие между двумя эпидемиями заключается в доступности услуг по снижению вреда.

Программы распространения шприцев с иглами работали в Латвии с 1997 года, но в очень ограниченном масштабе. К концу 2016 года в Латвии ежегодно раздавалось около 93 шприцев с иглами на одного потребителя наркотиков; в соседней Эстонии в тот же период раздавалось 230 шприцев. Обе страны расширили доступ к опиоидной заместительной терапии, которая доказала свою эффективность в снижении потребления инъекционных наркотиков и распространения ВИЧ, а также в улучшении услуг тестирования на ВИЧ и антиретровирусной терапии для людей, употребляющих инъекционные наркотики. Хотя доступность опиоидной заместительной терапии в обеих странах оставалась ограниченной, в Эстонии она была выше, чем в Латвии.

Результаты исследования HERMETIC показывают, что к 2016 году около половины людей, употребляющих инъекционные наркотики в Эстонии, проходили тестирование на ВИЧ каждые 12 месяцев, и три четверти людей, получивших положительный результат, проходили антиретровирусную терапию. Тем временем в период с 2007 по 2016 год в Латвии за год проходили тестирование на ВИЧ около 10 % людей, употребляющих инъекционные наркотики, и только 27 % людей, живущих с ВИЧ, находились на антиретровирусной терапии. Медленное внедрение международных принципов лечения ВИЧ способствовало низкому охвату лечением в Латвии.

Недостаток инвестиций в меры по противодействию ВИЧ для стран с низким и средним уровнем дохода стал основной причиной того, что глобальные цели на 2020 год не были достигнуты. Доступность финансовых ресурсов за последние пять лет постоянно была ниже необходимых показателей и в 2020 году оказалась на 29 % меньше целевого показателя на тот год — 26 миллиардов долларов США (в постоянных ценах, выраженных в долларах США, по состоянию на 2016 год).

В Западной и Центральной Африке большая нехватка ресурсов и постоянная зависимость от внеплановых расходов (таких как плата за медицинские услуги) связаны с более скромным снижением уровня заболеваемости ВИЧ и уровня смертности, связанной со СПИДом, по сравнению с Восточной и Южной Африкой, где сочетание внутренних и международных инвестиций способствовало быстрому распространению услуг профилактики, тестирования и лечения ВИЧ в регионах с высоким уровнем распространенности ВИЧ, что, в свою очередь, позволило значительно и стабильно снизить уровень распространенности ВИЧ-инфекции и смертности, связанной со СПИДом.

Стоимость антиретровирусных препаратов оказывает значительное влияние на потребность в ресурсах для противодействия ВИЧ. В настоящее время средние цены на антиретровирусные препараты первого и второго ряда в целом схожи в странах с низким уровнем дохода и странах нижнего сегмента категории «средний доход», но в странах верхнего сегмента категории «средний доход» они значительно выше.

Например, в странах Восточной Европы, Центральной Азии и Латинской Америки цены на антиретровирусные препараты значительно выше, чем в других регионах. Дальнейшего снижения цены на антиретровирусные препараты и другие ключевые товары, связанные с ВИЧ, можно достичь путем стратегического использования гибкого подхода в соответствии с Соглашением по торговым аспектам прав интеллектуальной собственности (ТРИПС), а также путем изменения системы закупок и управления поставками с целью экономии за счет масштаба. В случае сокращения этих и других расходов увеличение объема ресурсов для тестирования на ВИЧ и лечения на 17 % может привести к росту числа людей, получающих лечение, к 2025 году на 35 %, а этого достаточно для достижения целей 95–95–95 по тестированию и лечению.

Все больше и больше данных говорят о том, что при заражении инфекцией SARS-CoV-2 люди, живущие с ВИЧ, чаще нуждаются в госпитализации и инфицирование у них чаще имеет неблагоприятный клинический исход.

Данные, полученные в Соединенных Штатах Америки, показывают, что люди, живущие с ВИЧ, при инфицировании SARS-CoV-2, с большей вероятностью нуждаются в госпитализации и заболевание у них протекает в более тяжелой форме, чем у ВИЧ-отрицательных пациентов. Исследования, проведенные в Англии и Южной Африке, показали, что риск смерти от COVID-19 среди людей, живущих ВИЧ, в два раза выше. Выявлена значительная связь вероятности неблагоприятного исхода COVID-19 у пациентов с ВИЧ со степенью развития ВИЧ и/или наличием хронических сопутствующих заболеваний, нередких у людей, живущих с ВИЧ.

Однако принципы доступности вакцинации против COVID-19 по всему миру остаются неравными и несправедливыми. В начале октября 2021 года уровень доступности вакцин в странах с низким уровнем дохода и уровнем ниже среднего по-прежнему был низким. Это страны, где проживает более половины (55%) всех ВИЧ-инфицированных в мире. 

Текущее неравенство в сфере тестирования на ВИЧ и лечения детей, живущих с ВИЧ, а также тенденции в сфере предоставления услуг по предотвращению передачи ВИЧ от матери ребенку приводят к росту связанной со СПИДом смертности в годовом исчислении.

Детская и подростковая смертность, связанная со СПИДом, значительно снизилась среди детей в возрасте от 0 до 9 лет (на 60 % по сравнению с 2010 годом), что говорит о более эффективной профилактике новых случаев передачи ВИЧ от матери ребенку, диагностике и лечении детей в послеродовый период и в течение грудного вскармливания.

Однако среди подростков (в возрасте от 10 до 19 лет) прогресс идет медленнее, а количество смертей, связанных со СПИДом, за тот же период сократилось всего на 37 %.

Самая большая проблема педиатрического лечения состоит в том, чтобы быстро находить детей, живущих с ВИЧ, которым не был поставлен диагноз при рождении или во время грудного вскармливания, и обеспечивать их надлежащее лечение. Чтобы восполнить этот пробел, нужно расширить индексное тестирование, тестирование семей и самотестирование с соблюдением прав человека, а также интегрировать скрининг на ВИЧ в другие медицинские услуги для детей. 

С 2010 по 2020 гг. количество новых случаев заражения ВИЧ среди детей сократилось более чем на половину (54 %) благодаря широкому использованию антиретровирусной терапии беременных и кормящих женщин, живущих с ВИЧ. Однако в последнее время этот темп значительно замедлился, оставив особенно большие пробелы в Западной и Центральной Африке — регионах, на которые приходится более половины беременных женщин, живущих с ВИЧ и не проходящих лечение.

Из-за отсутствия тестирования младенцев и детей, подверженных риску заражения ВИЧ, более двух пятых детей, живущих с ВИЧ, остались без диагноза. Количество детей, проходящих лечение, во всем мире снизилось с 2019 года, и в 2020 году около 800 000 детей (в возрасте от 0 до 14 лет) не проходили антиретровирусную терапию. Лишь 40 % детей, живущих с ВИЧ, имеют подавленную вирусную нагрузку, тогда как для взрослых этот показатель составляет 67 %. Примерно две трети детей, которые не получают лечение, находятся в возрасте от 5 до 14 лет — то есть не могут пройти тестирование на ВИЧ во время визитов послеродового ухода. Основными приоритетами на следующие пять лет являются расширение индексного тестирования с соблюдением прав человека, организация семейного и бытового тестирования, а также оптимизация педиатрического лечения с целью диагностики таких детей, их направления на лечение и обеспечение соблюдения ими долговременной схемы лечения.